Planos de saúde coletivos por adesão sobem quase 60% em 2023

Silvio Kouyoumdjian, 53, é beneficiário do plano de saúde coletivo por adesão vinculado ao Sindicato de Engenheiros no Estado de São Paulo desde 2006. Quando contratou o convênio, pagava R$ 664 para ele e a mulher. O valor aumentou ao longo dos anos e, com o reajuste de 59,8% previsto para 2023, o economista pagará mais de R$ 8.500 mensais a partir deste mês.

Este valor seria ainda maior caso Kouyoumdjian não tivesse entrado na Justiça contra os reajustes que considera abusivos e vencido a ação, iniciada em 2019. Sua execução fez a mensalidade cobrada de março ficar em R$ 5.500, um mês antes de subir para os R$ 8.500 previstos. Caso tivesse perdido o processo, a mensalidade ultrapassaria R$ 18,5 mil.

O economista afirma que, nos últimos anos, o convênio passou por uma série de aumentos acima da inflação, que superaram o percentual aplicado aos planos de saúde individuais e familiares, cujo teto de reajuste é definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

A Qualicorp, administradora de benefícios, afirma que atua em defesa dos consumidores, negociando o menor reajuste possível. No caso do aumento de 59,8%, diz que a “carteira em questão soma apenas 30 clientes”, e que oferece cerca de 700 produtos de mais de cem operadoras “como alternativa para que seus clientes possam manter o acesso à saúde de qualidade.”

Sobre o caso de Lucia, a administradora afirma que a carteira em questão soma 0,03% do total de seus clientes.

Em nome de operadoras como Bradesco Saúde, Amil Assistência Médica e SulAmérica, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) afirma que o reajuste anual é influenciado por fatores como preço de medicamentos e insumos médicos, crescimento da utilização dos serviços dos planos e incorporação de novas coberturas obrigatórias, como medicamentos e procedimentos.

“O reajuste dos planos de saúde é indispensável para recompor a variação de custos, garantindo a continuidade da oferta da assistência médica a seus beneficiários”, diz nota.

Já a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) afirma que os reajustes anuais visam manter o equilíbrio entre a utilização dos serviços pelos beneficiários, a qualidade e a modernização do sistema de saúde e orienta que as pessoas busquem avaliar novas opções de convênios.

“Assim como fazem no mercado com diferentes produtos do dia a dia, é preciso buscar melhores preços também para planos de saúde.”

A Unimed do Brasil informou que o percentual é definido em contrato a partir da livre negociação entre as operadoras e empresas, e que as contratantes têm assegurado o acesso prévio ao cálculo e às informações sobre receitas e despesas com a assistência a seus beneficiários.

REAJUSTES ABUSIVOS SÃO CONTESTADOS NA JUSTIÇA

Giselle Tapai, advogada especialista em direito do consumidor com foco na saúde, diz que é comum que ocorram reajustes injustificados pelas operadoras de planos de saúde, com cálculos obscuros e sem esclarecimento adicional, resultando em questionamentos judiciais.

“Esse tipo de demanda judicial não questiona a legalidade das normas que regulam os reajustes na saúde suplementar, mas sim o cálculo do reajuste”, afirma.

Por lei, após o reajuste, os consumidores podem solicitar as informações detalhadas à administradora de benefícios ou operadora, que têm prazo máximo de dez dias para fornecê-las, segundo regra da ANS.

A advogada recomenda contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os aumentos aplicados. “Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos.”

Caso haja irregularidade, a ação judicial pode ser um caminho para anular o reajuste abusivo. “Por analogia, deverá ser estabelecida a aplicação dos reajustes limitados pela ANS, com a possibilidade de restituir os valores cobrados indevidamente nos últimos três anos”, explica a advogada.

O advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, afirma que na maioria dos casos as operadoras têm dificuldade para demonstrar como chegaram ao índice aplicado nos contratos perante à Justiça.

“O consumidor tem direito à informação clara e adequada sobre serviços de que está usufruindo, mas, na prática, o que a gente percebe é que, na maioria das vezes, não se consegue ter acesso ao buscar uma informação mais detalhada.”

Robba também aponta que, em muitos casos, as operadoras não apresentam os documentos necessários, fazendo com que os consumidores tenham sucesso em suas ações.

Segundo Gisele, o processo dura em torno de um a dois anos, contando os recursos. Ela diz que, neste tipo de demanda, é comum que o juiz determine a realização de uma perícia técnica atuarial para avaliar se os reajustes foram “desprovidos de razão, aleatórios ou desnecessários para manter o equilíbrio contratual”.

“Em muitas demandas, a operadora do plano de saúde não consegue reunir toda a documentação necessária para que a perícia seja realizada, ou ainda, os elementos apresentados acabam sendo insuficientes para auferir o percentual aplicado”, relata a especialista.

TETO DE REAJUSTE DA ANS NÃO SE APLICA A PLANOS COLETIVOS

Ao contrário dos planos individuais e familiares, a ANS não define um percentual máximo de reajuste para os planos coletivos, que é determinado por meio de negociação entre as partes —o que não significa que pode ser feito de forma aleatória ou abusiva.

Giselle explica que o cálculo é composto pelo reajuste financeiro, que considera a inflação médica, e o reajuste por sinistralidade, de acordo com a utilização dos serviços médicos contratados.

“O reajuste financeiro, por si só, já é suficientemente elevado, pois a inflação dos custos médicos e hospitalares é bem mais alta do que a inflação média do país”, diz a especialista.

Já o reajuste por sinistralidade é calculado com base no valor arrecadado com o pagamento das mensalidades durante um ano, do qual é subtraído o custo dos serviços médicos utilizados pelos usuários.

“Neste tipo de modalidade, o reajuste é realizado com base na livre negociação entre as partes contratantes, cabendo à Agência Nacional de Saúde Suplementar tão somente monitorar esses reajustes”, diz Tapai.

No Brasil, são 8,9 milhões de planos de saúde individuais ou familiares e 41,3 milhões de coletivos. Entre os coletivos, 35 milhões são empresariais e 6,2 milhões são planos coletivos por adesão.

Segundo a ANS, enquanto os contratos com 29 vidas ou menos devem seguir uma regra específica, aqueles com 30 beneficiários ou mais são negociados sem interferência da agência, entre cliente e empresa, considerando a utilização do plano e o tamanho da carteira.

O órgão diz também diz que, além dos reajustes anuais dos contratos, pode ocorrer o reajuste por mudança de faixa etária. “Cabe destacar que a regulação dos planos de saúde protege o idoso, ao impedir práticas de aumento sem controle, especialmente aos consumidores que estão nas últimas faixas etárias.”

A ANS afirma ainda que realiza visitas técnicas de monitoramento às operadoras, sendo que um dos critérios de seleção de sua amostra são reajustes de contratos coletivos acima do praticado no mercado.